bars

Sci-Ed Software
Software for the Molecular Biologist

Fast Order Form    -    Fax to 1 919 386 1035

Print this page, complete the information in the blocks below, and fax this form to Scientific & Educational Software to order software using your credit card or an institute purchase order.

Your Name and Address for Shipping

Name _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 
Organization _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 
Address _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 
City _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 
State, Zip _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ 

Programs Ordered

Description Catalog # Price
_  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ _  _  _  _  _ _  _  _  _  _ 
_  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _ _  _  _  _  _ _  _  _  _  _ 
  Sub-total _  _  _  _  _ 
  Shipping * _  _  _  _  _ 
  Total _  _  _  _  _ 

Method of Payment

[   ]  VISA [   ]  MasterCard [   ]  Purchase Order (attach) [   ]  Check (USD)

Credit Card # _  _  _  _   -   _  _  _  _   -   _  _  _  _   -   _  _  _  _     Exp Date  _  _  -  _  _
Name on card _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _
Signature _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _   _  _  _  _  _